Майже рік. Реформа сімейної медицини у Черкасах очима пацієнтів, чиновників та лікарів

Черкащанка Ольга живе поряд із П’ятим черкаським міським центром медико-санітарної допомоги. Зустрічаємо її з головним лікарем закладу Миколою Тарасовим у коридорах медзакладу. Жінка бідкається йому на брак сімейних лікарів та просить вирішити питання із підписанням декларації.

– Прийдуть нові фахівці, з’явиться можливість, моніторте, –  говорить керівник установи, усміхається та пояснює, що таких скарг/прохань отримує десятками щодня.

Ольга має 4-річну дитину. Каже, з педіатром у дитячій амбулаторії центру угоду уклали відразу. Про себе подумала вже в останню чергу.

– Спочатку не було необхідності звертатися. Я займалася проблемами дитини. І лише коли вона підросла, вирішила укласти декларацію із лікарем, але вільних в цьому закладі вже не було, – говорить жінка.

Нині вона у пошуку сімейного лікаря. В Центрі кажуть, можливість підписати декларацію з’явиться найближчим часом, адже на роботу приходять нові кадри. У разі необхідності звертатися радять у кабінети невідкладної допомоги.

Черкащанка ж ділиться враженнями про роботу педіатра дитячої амбулаторії. Говорить, що зникли черги, приймають вчасно, помітно здешевшали і ліки. Тішиться і підходом лікарів до виконання своїх обов’язків: маленьких у разі хвороби по телефону не консультують, вимагають, аби батьки везли у медзаклад, до складніших пацієнтів лікар спускається на перший поверх.

Реформа очима лікарів

Нині лікарі П’ятого черкаського міського центру медико-санітарної допомоги підписали декларації майже з 46 тисячами пацієнтів. Тут працює 15 педіатрів та 20 сімейних лікарів. Усі вони набрали понад норму пацієнтів.

За підрахунками головного лікаря Миколи Тарасова, в Південно-Західному районі міста орієнтовно 5-10 тисяч дорослого населення та 3-4 тисячі дітей ще не підписали декларації з лікарями. Тобто в центрі мінімально бракує орієнтовно 6 лікарів сімейної медицини та 5 педіатрів.

– Для нас прописка не має значення. У нас обслуговуються жителі навколишніх сіл. Геронимівка є, Руська Поляна, Білозір’я, Хутори, – перелічує пацієнтів керівник міського центру первинки.

Додає: якщо раніше лікар працював 3-4 години і йшов з кабінету, бо на зміну приходив інший, то зараз працюють по навантаженню. Іноді вистачає 6 годин, а іноді бракує і 10. Наприклад, у період загострення ситуації із захворюваністю на грип.

– Кількість у 1800 пацієнтів визначена не просто так. Це та цифра, з якою лікар має час більш-менш кваліфіковано працювати. Збільшена кількість пацієнтів призводить до зниження якості наданої послуги, – додає лікар.

Проблем із прийомом пацієнтів вдома теж немає. Заклад має транспорт, яким лікарі користуються у потребі.

Шалене навантаження лікарів зараз компенсовується зростанням у рази заробітної плати. Якщо раніше її розмір стартував із 3 мінімальних тисяч до 4-6, то зараз – від 17 тисяч гривень щомісяця.

Попри пізній час для закладу, о 17.30 біля кожного кабінету сімейного лікаря черга з 4-6 осіб. Знайомимось із сімейним лікарем-початківцем. Ним Наталія Гренадин стала лише 4 місяці тому. Загалом лікарем-терапевтом працює вже 20 років. Каже: поєднує роботу із піврічними курсами для фахівців первинки. За два місяці навчань вже встигла ознайомитися із новими підходами до методів обстеження, діагностики та лікування пацієнтів.

Працює лікар як із дорослими, так і з дітьми. Підписали декларацію із фахівцем 1744 особи. Із них 342 дитини, 1402 дорослих.

Зауважує: зміни на первинці помітні.

– Зручно, що  людина може заздалегідь записатися на прийом до лікаря й отримати консультацію та лікування. Дозволяє економити як мій час, так і час моїх пацієнтів, можливість консультацій у телефонному режимі. Окрім того створені комфортні умови роботи, кабінети забезпечені необхідним обладнанням, – каже Наталія Гренадин.

У кабінеті сімейного лікаря є тонометр, фонендоскоп, пірометри, глюкометри, ваги, ростомір, у деяких – електрокардіографи та навіть апарати УЗД.

Щодня лікар приймає близько 30 осіб. Оптимально ж каже, не більше 24. Передбачених на прийом одного пацієнта 15 хвилин бракує, особливо коли йдеться про дітей. Для ретельної та якісної консультації потрібно хоча б 20 хвилин. Окрім того, значну частину часу відбирає заповнення електронної картки пацієнта.

За словами головного лікаря, програма МСМед (медична інформаційна система – ред) потребує доопрацювання.

– Ця програма не про медицину, а швидше про контроль за медициною, – каже Микола Тарасов.

У департаменті стверджують, програма справді дозволяє контролювати ефективність використання коштів платників податків.

Також у медзакладі кажуть: на початку роботи з програмою внесення даних забирало чимало часу.

– Коли у нас розробники запитували, скільки ми маємо часу на пацієнта, ми відповіли – 15 хвилин. Зрештою ми отримали систему, яка потребує лише цього часу для внесення даних по одному пацієнту. А в наших лікарів цей час розрахований і на огляд, і на консультацію, – говорить очільник Центру.

Однак так було лише на початку, коли всі тільки освоювали програму. За два роки лікарі призвичаїлися.

Керівник Центру додає: медична реформа не відбудеться в один момент. На це потрібні десятиліття.

– Ми колись спілкувалися із держсекретарем, який керував реформу медицини ще на початку 90-их у Литві. За його словами, вони побачили першого сімейного лікаря лише через 8 років після початку реформування, – говорить Микола Тарасов.

Умови для реформування первинки створені, але на ці умові має прийти нове покоління лікарів.

Оновлена “первинка” в Черкасах: цифри та коментарі

У Черкасах нині проживає 278 830 осіб. Станом на 22 квітня декларацію із сімейними лікарями та педіатрами підписали 204 757 осіб. Це 73,5 % населення.

Разом зі своїм лікарем пацієнт отримав можливість проконсультуватися, зокрема і в телефонному режимі, право на низку безкоштовних послуг: аналізи крові, сечі, визначення рівня холестерину, глюкози, проведення дослідження ЕКГ, щеплення тощо.

Окрім того, у межах реформування первинної ланки в кожному центрі 12 годин на добу працює кабінет невідкладної допомоги. Туди, оминаючи реєстратуру, може звернутися кожен пацієнт, незалежно від того, має він декларацію із лікарем чи ні.

Та поряд із перевагами реформи, у профільному департаменті мерії кажуть, проблеми виникають на різних етапах співпраці лікаря з пацієнтом.

КАДРИ. В 5 Центрах первинної медико-санітарної допомоги, що функціонують у місті, працюють 103 сімейні лікарі та 43 дільничних педіатрів. Попри таку кількість фахівців, нині Центри потребують ще близько 30 спеціалістів сімейної медицини та 5 дитячих лікарів.

– Так склалося, що з частиною черкаських лікарів підписали декларації жителі району, які звернулися першими. Тепер містянам, які затягнули із обранням лікаря, бракує фахівців, – коментує заступниця директора департаменту охорони здоров’я Надія Гетьман.

Також фіксують випадки, коли члени однієї родини (5-6 осіб) укладають декларацію із різними сімейними лікарями саме з причини невчасного звернення до фахівців для підписання декларації та браку кадрів.

Максимально сімейний лікар спочатку міг підписати декларацію із 1800 пацієнтами, педіатр – 900. Однак черкаські лікарі вже в більшості перетнули цю позначку. Національна служба здоров’я дозволила їм збільшити навантаження, але лише на 10 % (до 1980 пацієнтів). Тих, хто вийде за межі і цієї цифри, штрафуватимуть. Окрім того, у мерії зауважують, від цього страждає і якість послуг, адже до такого лікаря складно записатися на прийом.

ФІНАНСУВАННЯ. Поряд із перевагами для пацієнта реформування значно вплинуло на заробітні плани фахівців первинки. Так, із 4-6 тисяч вони зросли у середньому до 14-20 тисяч.

– У нас за перший квартал цього року середня зарплата лікарів, які не співпрацюють з НСЗУ, складає 6023 грн, – говорить Надія Гетьман. – Натомість найнижча середньомісячна зарплата сімейних лікарів становить 14,4 тисяч, найвища – понад 20. Сімейні медсестри отримують від 8,4 до 14 тисяч гривень.

Із 1 квітня фінансування міських центрів первинки відбувається лише за зеленими списками (кошти надходять лише за пацієнтів з деклараціями). Однак у департаменті наголошують: перші кошти, які надійшли у середині квітня, не значно відрізняються від березневих надходжень.

– Деякі центри отримали на 100 тисяч більше, деякі на стільки ж менше. Це невеликі сума. Браку фінансування немає, – пояснюють у департаменті. – Окрім того, утримання приміщень та комунальні послуги приміщень центрів оплачують із міського бюджету. Кошти за пацієнтів витрачають лише на зарплати та поліпшення умов та якості надання медичних послуг.

Відповідно до даних сайту НСЗУ, з липня 2018 року і до квітня цього – медичні заклади Черкас отримали від служби майже сто мільйонів гривень, це майже третина надходжень області (328 мільйонів).

ДАНІ. Серед проблем, які виникають в роботі лікаря з пацієнтом – неактивний номер мобільного у декларації (через втрату, заміну номера на інший тощо). Станом на сьогодні, аби актуалізувати ці дані, потрібно переукласти угоду. Чому це важливо?

– З 1 липня передбачається безкоштовна діагностика за направленням сімейного лікаря. Якщо не буде активним мобільний номер, то лікар навіть не зможе направити на УЗД такого пацієнта. Це як у випадку із банківськими системами, коли картка закріплена за номером і всі входи в систему, платежі тощо неможливі без нього, – говорить Надія Гетьман.

Додамо, вже понад два роки міські центри первинної ланки працюють у спеціальній програмі з електронною картою пацієнта. Останні мають змогу записатися на прийом онлайн через Мій Медкабінет.  

Поки в міських центрах дані дублюють і в паперовий варіант, адже створення уніфікованої системи охорони здоров’я країни – тільки в планах. У департаменті наголошують: черкаський варіант захищений, дозволяє моніторити активність роботи лікаря. Окрім того, усі входи в систему, дії з картками пацієнтів фіксуються системою. Внести правки можна лише протягом 24 годин. Видалити створений документ – неможливо.

Кажуть, досвід роботи з цією програмою важливий, адже фахівці будуть готові до наступних кроків всеукраїнської реформи медицини. Навіть цього часу забракло, аби на повну потужність використовувати увесь потенціал програми. Вчаться працювати лікарі й досі.

ЕЛЕКТРОННІ РЕЦЕПТИ. Активно місто працює і з електронними рецептами за програмою “Доступні ліки”. Так, з 9 по 20 квітня лікарі виписали майже 6 тисяч рецептів. Отоварено в аптечній мережі – майже 4,4 тисячі (75%). В Україні цей показник складає лише 62%.

Серед переваг електронного рецепту називають, по-перше, можливість отримати його без огляду (в телефонному режимі), по-друге, забрати ліки за електронним рецептом можна у будь-якій аптеці країни, що має договір із НСЗУ.

Нині черкасці тільки звикають до кодів у смс замість звичного папірця.

Однак навіть не всі аптеки Черкас, які зареєструвалися та уклали договір із НСЗУ, відпускають ліки за електронним рецептом. Про це міський департамент повідомляють самі пацієнти. Кажуть, в аптеках пояснюють це відсутністю техніки, програмного забезпечення тощо.

Та виникають й інші проблеми.

– Виписати електронний рецепт пацієнту може лише той лікар, з яким укладена декларація. Цей фінансовий документ він завіряє власним цифровим підписом. Коли ж лікар, наприклад, захворів, пацієнт лишається без необхідного рецепту. Інший спеціаліст не має права його виписати, – говорить чиновниця.

У департаменті наголошують, що вже подали зауваження Національній службі здоров’я, аби знайти варіант вирішення цієї проблеми.

Що далі?

Вже з 1 квітня в житті первинки почався новий етап. У соціумі ходили чутки про те, що ця дата – крайній термін для підписання декларації. Навіть існує міф, що люди без декларацій лишаться без меддопомоги. Менеджерка групи «Реформа системи охорони здоров’я» Реанімаційного пакету реформ Світлана Бубенчикова пояснює: конкретного терміну для підписання декларацій не існує.

– На дату 1 квітня орієнтувалися насамперед лікарі та лікарні. Адже коли почала впроваджуватися реформа, пацієнти були поділені на два списки: зелені – це ті, які підписали декларацію, червоні – ті, що ні. Тоді фінансування лікарень первинної меддопомоги відбувалося і регулярними платежами по червоних списках (за рахунок держсубвенції – ред.), і виплатами за пацієнтів по зелених (кошти НСЗУ – ред). Так-от з 1 квітня 2019 року ця система перестала діяти. Логіка проста – фінансувати пацієнтів, які реально користуються послугами тієї чи тієї лікарні, а не “мертвих душ”, – говорить експертка.

Тепер “первинка” отримує кошти лише за пацієнтів, які підписали декларацію. Адже у МОЗі розуміють, що частина населення виїхала з країни, частина – перебуває на заробітках, у відрядженнях тощо. Є ще та частина пацієнтів, які просто не визначилася, до якого лікаря звертатися, або не мали необхідності в отриманні меддопомоги.

Якщо зараз пацієнт потребуватиме послуг сімейного лікаря, терапевта чи педіатра, то підписання декларації буде одним із перших кроків.

– Власне головна ідея такого підходу – ефективно розподілити бюджет на оплату первинної медичної допомоги. Це перше. По-друге, реально побачити кількість пацієнтів, які обслуговуються і отримують нині первинну медичну допомогу в комунальних закладах, – озвучує дві стратегічні мети Світлана Бубенчикова.

Наступний крок реформування “первинки” – розвиток системи eHealth, долучення до неї всіх медзакладів країни. Вже впроваджені електронні рецепти, але поки вони не діють у масштабах всієї країни.

– Наскільки швидко електронні рецепти запрацюють у регіонах, залежить від технічного оснащення систем у медичних установах, що підключені до глобальної системи eHealthі. Але це питання лише часу, адже конкуренція велика, і лікарі та медзаклади безпосередньо зацікавлені у впровадженні цього механізму, – додає менеджерка профільної групи РПР.

Зараз такі рецепти отримують пацієнти в межах програми “Доступні ліки”. Поки йдеться про людей із такими діагнозами: серцево-судинні захворювання, бронхіальна астма та діабет ІІ типу.

– Пацієнти, які отримують рецепти за цією програмою, мають можливість отримати електронний рецепт. Спеціальний код приходить на мобільний номер і з ним людина йде в аптеку, де отримує  необхідні ліки по програмі, – говорить експертка.

Ще один із наступних кроків реформування – електронна карта пацієнта. Головна ідея – завести усі дані щодо первинної медичної допомоги в  електронну систему eHealth. Це дозволить позбутися зайвої паперової роботи, дублювання та скоротить витрати часу як лікаря, так і пацієнта (зникне необхідність бігати з папірцями із кабінету в кабінет).

– Стратегічне бачення реформування і первинки, і вторинки – електронна система охорони здоров’я країни з актуальними даними, які є захищеними, – пояснює Світлана Бубенчикова. – Це дозволить нам бачити реальну кількість пацієнтів, об’єктивно і правильно формувати бюджет.

Всі дані про пацієнта, результати діагностики, проведення маніпуляцій, призначення будуть в системі. Доступ до цієї інформації матимуть і лікар, і пацієнт. Наприклад, якщо направляють на огляд вузькопрофільного спеціаліста, то зручніше передати йому інформацію в електронному вигляді, відкривши доступ. Це зекономить і час, і вірогідність втрати інформації, переконані експерти.

Окрім того у цій електронній системі планується  впровадження сервісу відслідковування закупівель препаратів як на місцевому рівні, так і на державному. Тобто кожен пацієнт зможе відслідкувати все: від укладення договору на придбання і до моменту його наявності в тому чи іншому лікарському закладі.

Що треба знати пересічному пацієнту:

• він має право вільного вибору лікаря;
• потрібно підписати декларацію, аби отримати гарантований пакет медичних послуг на “первинці” безкоштовно;
• ознайомитися із переліком цих послуг, аби знати, за що у нього не мають право вимагати кошти.

Нині на первинці доступна низка базових діагностичних послуг. Такий підхід планується застосувати і щодо реформування вторинної меддопомоги.

– Українці часто звертаються за послугами вузькопрофільних фахівців. Із літа цього року стартують два пілотні проекти, – розповідає експертка РПР.

Перший – у межах Полтавської області. Він стосується безпосередньо отримання медичних послуг на вторинній ланці медичної допомоги. Якщо на первинці принцип “гроші йдуть за пацієнтом” (тобто за надання допомоги пацієнту лікар щороку отримує мінімум 370 гривень + віковий коефіцієнт). То на вторинці діятиме інший принцип – оплата кожного пролікованого випадку.

– Після реалізації  цього проекту в межах цієї області відбудеться його оцінка, коригування і лише потім модель масштабуватимуть у межах усієї країни. Сподіваємося, що це ми побачимо вже у 2020 році, – додає Світлана Бубенчикова.

Другий проект – діагностика на вторинці. Стартує з літа цього року в межах усієї країни. Буде гарантований пакет діагностичних послуг, які забезпечуватиме держава пацієнтові в контексті вузькопрофільної медичної допомоги.